Co musí obsahovat správně vedený dekurs při kontrole?

Každý záznam se provádí bez zbytečného odkladu a musí být jednoznačně zařaditelný: datum a čas kontaktu, identifikace pacienta a identifikace zdravotnického pracovníka, který zápis pořídil. U elektronické formy tyhle údaje doplňuje systém automaticky — ověřte si ale, že se skutečně ukládají a nejdou zpětně změnit.

Jádro dekursu tvoří dvojice:

• subjektivně — aktuální obtíže a údaje od pacienta (anamnéza vztažená k návštěvě),
• objektivně — váš nález, výsledky vyšetření a měření.

Zápis má být natolik konkrétní, aby z něj byl zřejmý stav pacienta a důvod dalšího postupu. Obecné formulace typu „bez obtíží“ u výkonu, který vykazujete jako cílené vyšetření, jsou při kontrole slabé místo.

Zapište diagnostický závěr a kód podle aktuálně používané mezinárodní klasifikace, pokud byla diagnóza stanovena, a popište skutečně provedené výkony. U hrazené péče musí diagnóza i obsah záznamu odpovídat údajům odeslaným pojišťovně. Výkon bez opory v dokumentaci může revizní lékař odmítnout nebo požadovat vrácení úhrady.

Podle povahy péče doplňte předepsané či podané léky, u podání cestu a dávku, doporučení, další postup a potřebné poučení nebo souhlas. U zdravotnického prostředku použitého při péči zaznamenejte identifikaci v rozsahu zákona: UDI se do dokumentace pacienta povinně uvádí u použitého prostředku třídy IIb nebo III; u dalších prostředků evidujte šarži či identifikaci, pokud je potřebná pro bezpečnost a dohledatelnost.

Dekurs musí být průkazně spojen s autorem a časem. Listinný záznam se opatří podpisem; u elektronického záznamu, který zůstává uvnitř poskytovatele, lze použít způsob autorizace stanovený poskytovatelem, pokud spolehlivě určí osobu, datum a čas. U záznamu předávaného jiné osobě se použije elektronická pečeť nebo podpis a kvalifikované časové razítko. Opravy se provádějí novým datovaným záznamem tak, aby původní obsah zůstal zjistitelný.