Jak vést zdravotnickou dokumentaci elektronicky

Elektronickou dokumentaci vede ambulantní informační systém (AIS). Než přestanete tisknout, ověřte si u dodavatele, že systém plní požadavky zákona č. 372/2011 Sb. a vyhlášky č. 444/2024 Sb.:

• identifikace autora a času u interních záznamů způsobem popsaným ve vašich pravidlech,
• elektronický podpis nebo pečeť a kvalifikované časové razítko u záznamů předávaných mimo poskytovatele,
• provozní záznamy o všech činnostech se zdravotnickou dokumentací,
• neměnnost a oprava jen novým zápisem — původní obsah zůstává zjistitelný,
• jednoznačné identifikátory pacientů, pracovníků i částí dokumentace,
• bezpečnostní kopie nejméně jednou za pracovní den, kdy se dokumentace změnila, a ověřený postup obnovy.

Vyžádejte si od dodavatele písemný popis, jak AIS jednotlivé požadavky plní. Samotné uživatelské jméno může být součástí interní autorizace jen tehdy, když nastavený postup spolehlivě určí osobu, datum a čas a je promítnut do písemných pravidel poskytovatele.

Můžete vést dokumentaci čistě elektronicky, nebo kombinovaně. Pokud jdete do plně elektronické formy, vyřešte dvě věci:

• Historické papírové karty — buď je dál uchovávejte listinně, nebo je převeďte postupem podle § 7 vyhlášky č. 444/2024 Sb. Prostý sken nestačí k bezpečnému zničení originálu: převáděný dokument musí být opatřen ověřovací doložkou a ta podpisem oprávněné osoby a kvalifikovaným časovým razítkem. Teprve po takovém převodu lze listinu zničit.
• Externí nálezy a přílohy — zprávy od specialistů, laboratoře a obrazovou dokumentaci ukládejte strukturovaně do karty pacienta v AIS.

Kontrola z krajského úřadu ani z pojišťovny nekouká jen do samotných záznamů — chce vidět, že máte popsaný a schválený postup, jak se dokumentace vede. Směrnice podle vyhlášky 444/2024 Sb. by měla pokrýt:

• kdo a kdy zapisuje (zápis bez zbytečného odkladu),
• jak se autorizuje a jak se opravují chyby,
• jak se řídí přístup a nahlížení do dokumentace,
• uchovací a skartační lhůty podle přílohy vyhlášky,
• postup při žádosti pacienta o nahlédnutí či kopii.

Se směrnicí pak personál prokazatelně seznámíte — u kontroly ukazujete jak dokument, tak podpisy, že se s ním lidé seznámili.

Zdravotní údaje jsou podle GDPR zvláštní kategorie osobních údajů — nejpřísnější režim. K dokumentaci má mít přístup jen zdravotnický personál a jen v rozsahu, který potřebuje ke své práci (princip nejmenších oprávnění). Ke splnění povinností doložte:

• evidenci přístupových práv — kdo má do dokumentace přístup a proč,
• záznam o činnostech zpracování (účel, kategorie údajů, příjemci, lhůty, opatření),
• šifrování a pravidelné zálohování,
• krizový plán pro bezpečnostní incident — únik nebo zašifrování dat hlásíte ÚOOÚ do 72 hodin.