Vaše ordinace · Pacienti a dokumentace · Návod
Co musí obsahovat zdravotnická dokumentace a jak dlouho ji uchovat
Krátká odpověď
Obsah zdravotnické dokumentace určuje vyhláška č. 444/2024 Sb., účinná od 1. ledna 2025, která nahradila vyhlášku č. 98/2012 Sb. Dokumentace musí obsahovat identifikační údaje poskytovatele a místa poskytování, identifikační údaje pacienta, informace o jeho zdravotním stavu a o průběhu a výsledku poskytovaných zdravotních služeb, včetně anamnézy. Doby uchování stanoví příloha č. 3: u registrujícího poskytovatele ve všeobecném praktickém lékařství zpravidla 10 let od změny registrujícího poskytovatele nebo od úmrtí pacienta, u praktického lékařství pro děti a dorost obdobně s vazbou na dosažení 19 let, u zubního lékařství a u ostatní ambulantní péče zpravidla 5 let od posledního poskytnutí zdravotních služeb. Příloha rozlišuje víc situací než tyhle čtyři, takže konkrétní případ si v ní vždy ověřte.
Krok 01 / 04
Zkontrolujte, že sedí identifikace poskytovatele i pacienta
U poskytovatele jde o jméno nebo obchodní firmu, adresu sídla, identifikační číslo a adresu místa poskytování zdravotních služeb. U pacienta o jméno, datum narození, rodné číslo, číslo pojištěnce, adresu a kontaktní údaje. Zní to samozřejmě, ale právě tohle bývá v převzaté kartotéce zastaralé — a nesedící adresa místa poskytování je při kontrole poznat hned.
Co má vzniknout
Aktuální identifikační údaje poskytovatele i pacienta v každé dokumentaci, včetně adresy místa poskytování.
Krok 02 / 04
Doplňte údaje o zdravotním stavu a průběhu péče
Vedle anamnézy sem patří informace o průběhu a výsledku poskytovaných zdravotních služeb. Vyhláška myslí i na údaje, na které se v praxi zapomíná: omezení svéprávnosti pacienta, užívání návykových látek a jeho komunikační potřeby. Právě ty poslední tři rozhodují o tom, jestli si dokumentaci přečte i zastupující kolega a pochopí z ní situaci.
Co má vzniknout
Zápis, ze kterého je poznat průběh i výsledek péče, ne jen že návštěva proběhla.
Krok 03 / 04
Určete dobu uchování podle oboru, ne podle zvyku
Doby uchování jsou v příloze č. 3 vyhlášky a liší se podle oboru a podle toho, od čeho se lhůta počítá. U registrujícího praktického lékaře běží zpravidla 10 let od změny registrujícího poskytovatele nebo od úmrtí pacienta. U praktického lékařství pro děti a dorost je to obdobných 10 let s vazbou i na dosažení 19 let věku. U zubního lékařství a u ostatní ambulantní péče zpravidla 5 let od posledního poskytnutí zdravotních služeb.
PozorNepřenášejte jednu lhůtu na celou kartotéku. Příloha č. 3 rozlišuje víc případů, než se sem vejde, a u části dokumentace se lhůta počítá od jiné události. Před skartací si konkrétní položku v příloze ověřte.
Co má vzniknout
Přehled, jaká lhůta platí pro který typ dokumentace ve vaší ordinaci a od jaké události se počítá.
Krok 04 / 04
Vyřazujte doloženě, ne mlčky
Po uplynutí doby uchování se dokumentace vyřazuje postupem podle vyhlášky. Podstatné je, aby po vyřazení zůstal záznam o tom, co bylo vyřazeno a kdy — jinak nedokážete rozlišit dokumentaci řádně skartovanou od dokumentace ztracené. Pro kontrolu je to zásadní rozdíl.
Co má vzniknout
Záznam o vyřazení dokumentace — co, kdy a kdo o vyřazení rozhodl.
Na co si dát pozor
Čtyři místa, kde se u dokumentace chybuje nejčastěji.
| Riziko | Jak se tomu vyhnout |
|---|---|
Jedna lhůta na všechno. Ordinace si zapamatuje „pět let“ a použije to plošně. | Rozepsat lhůty podle typu dokumentace a od jaké události se počítají. |
Zastaralá identifikace poskytovatele v přebraných kartách — typicky adresa místa poskytování. | Při převzetí praxe projít identifikační údaje dřív, než se s kartotékou začne pracovat. |
Skartace bez záznamu. Po letech nejde odlišit od ztráty. | Vést záznam o vyřazení — co, kdy, kdo rozhodl. |
Práce podle zrušené vyhlášky. Vnitřní předpisy pořád odkazují na 98/2012 Sb. | Projít směrnice a nahradit odkazy vyhláškou č. 444/2024 Sb. |
Nejčastější dotazy
Jak dlouho se uchovává zdravotnická dokumentace?
Podle přílohy č. 3 vyhlášky č. 444/2024 Sb. a podle oboru. U registrujícího poskytovatele ve všeobecném praktickém lékařství zpravidla 10 let od změny registrujícího poskytovatele nebo od úmrtí pacienta; u praktického lékařství pro děti a dorost obdobně, s vazbou i na dosažení 19 let věku; u zubního lékařství a u ostatní ambulantní péče zpravidla 5 let od posledního poskytnutí zdravotních služeb. Příloha rozlišuje i další situace, proto si konkrétní případ ověřte přímo v ní.
Platí ještě vyhláška č. 98/2012 Sb.?
Ne. Vyhláška č. 444/2024 Sb. o zdravotnické dokumentaci je účinná od 1. ledna 2025 a vyhlášku č. 98/2012 Sb. zrušila. Pokud na ni vaše vnitřní směrnice nebo provozní řád pořád odkazují, je to jedna z věcí, které kontrola pozná na první pohled.
Co musí zdravotnická dokumentace obsahovat?
Identifikační údaje poskytovatele včetně adresy místa poskytování a identifikačního čísla, identifikační údaje pacienta včetně čísla pojištěnce, a informace o zdravotním stavu — anamnézu a údaje o průběhu a výsledku poskytovaných zdravotních služeb. Vyhláška počítá i s údaji o omezení svéprávnosti, o užívání návykových látek a o komunikačních potřebách pacienta.
Můžeme dokumentaci vést jen elektronicky?
Ano, pokud splníte požadavky na elektronickou formu — autorizaci záznamů, logování přístupů, zálohy a zabezpečení. Tomu se věnuje samostatný návod o vedení dokumentace elektronicky; obsah dokumentace je ale v obou formách stejný.
Souvisí s
Aktualizováno 19. 9. 2026 · zdroj: vyhláška č. 444/2024 Sb., zákon č. 372/2011 Sb. · autor David Melichar
